Impaktirani prijelom vrata femura, operacija ili ne?

sij. 22, 2015

0

Impaktirani prijelom vrata femura, operacija ili ne?

Posted in : Mirza on by : AdminMirza
  • ,
  • ,
  • ,
  • ,
  • Impaktirani prijelom vrata femura, operacija ili ne?


    Prof.dr.Dragica Smrke, dr.med………………………………..1

    Dr.med. Gregor Makovec……………………………………….2

    Dr.med. Miha Weis……………………………………………….3

    Dr.sci.med. Mirza Biščević…………………………………….4

     

    1,2,3 Klinika za traumatologiju, Klinički centar Ljubljana, Slovenija

    4 Klinika za ortopediju i traumatologiju, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu (kontakt autor)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Sažetak

     

    Osteosintetza prijeloma vrata femura uzrokuje veču stabilnost ali i dodatno oštečuje nježne krvne žile vrata femura. Ovim istraživanjem smo željeli ustanoviti kako način tretmana impaktiranog prijeloma vrta femura utiče na pojavu aseptične nekroze glave femura.

    U retrospektivnoj studiji smo pregledali dokumetaciju 1632 bolesnika sa prijelomom vrata femura koji su liječeni na Klinici za traumatologiju u Ljubljani u periodu Jan/87 – Dec/01. Impaktirani prijelom vrata femura je imalo 365 pacijenata (22,4%). Analizirali smo samo one pacijente čiji kontrolni pregled je bio duži od pola godine od dana povrede, tako da smo na kraju dobili 94 takva pacijenta. Analizom učestalosti aseptične nekroze, dislokacije ulomaka i pseudoartroze u skupinama bolesnika koji su liječeni konzervativno i operativno, λ2 –testom (0,305) smo pokazali da ne postoji povezanost načina liječenja impaktiranog prijeloma vrata femura sa nastankom aseptične nekroze glave femura.

     

    Ključne riječi: kuk, vrat, prijelom, osteosinteza, rezultat.

     

    Abstract

     

    Impacted femoral neck fracture; surgery or not?

     

    Osteosinthesis of femoral neck fractures achieves higher stability of fragments but additionally destroys weak vascular elements of femoral neck. Aim of this study is to analyze relation between different treatment options of impacted femoral neck fracture and avascular necrosis of femoral head.

    In retrospective analysis we have retrieved achieve data of 1632 patients who were treated at the Department for traumatology, Clinical center Ljubljana in period Jan/87 – Dec/01. Impacted femoral neck fracture was at 365 patients (22,4%). We have selected only patients with follow up period longer then half year and finally we have included only 94 patients in study. Analyzing of frequency of avascular necrosis, dislocation of fragments, and pseudoarthrosis in non-operatively and surgically treated groups of patients by λ2 (0,305), we have concluded that there is no relation between avascular necrosis and way of treatment of impacted femoral neck fracture.

     

    Key words: hip, neck, fracture, osteosynthesis, result.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Uvod

     

    Sa medicinskog i biomehaničkog stajališta zglob kuka je najvažniji i ujedno najproblematičniji zglob u statici i dinamici udova. To je jedan od najstabilnijih zglobova čije luksacije se viđaju veoma rijetko. Međutim, kuk ima sklonost ka prijelomu medijalnog dijela vrata femura, prije svega kod starijih ljudi sa uznapredovalom osteoporozom i nepravilnom građom proksimalnog okrajka femura kao i prema čestim degenerativnim promjenama. Svakako da i varizacija femura, koja se povećava sa starošću pacijenta čini proksimalni okrajak femura vulnerabilnijim. Najveći broj pacijenata sa prijelomom vrata femura ima trivijalnu ili minimalnu traumu, dok samo jedna petina od njih navodi jak mehanizam povrijeđivanja.

    Blizak kontakt krvnih žila koje opskrbljuju glavu femura i oštrih dislociranih fragmenata slomljenog vrata femura, njegova intraartikularna lokalizacija koja uzrokuje ispiranje frakturne pukotine sinovijalnom tekučinom i stvara pojačan intrakapsularni pritisak uzrokuje otežano cijeljenje ovih prijeloma. Uz to, prisustvo angiogenih inhibirajučih faktora, odsustvo periosta na vratu femura uzrokuje endostalno cijeljenje i negativni biomehanički odnosi čine osteosintetski tretman prijeloma vrata femura problematičnijim nego na drugim lokalizacijama (1).

    Neupitna je prednost osteosintetskih procedura nad konzervativnim tretmanom (direktna i indirektna ekstenzija, «derotaciona šina») prijeloma vrata femura. Jedina prednost konzervativnog tretmana je ta što nema operacije i njenih komplikacija, a nedostaci su uz povišen mortalitet i dislokacije, pseudoartoze i osteonekroze, te zbog toga upotrebljava se isključivo kod kontraindikacija za operaciju i impaktiranih prijeloma vrata femura.

    U pregledu starijih izvještaja, Lestrange navodi udio neuspjeha osteosintetskih procedura, koje zahtjevaju reoperaciju nakon osteosinteze vrata femura, od 43-61% (2). U novijim referencama ova incidenca iznosi 20-43% (3), što možemo prepisati usavršavanjem tehničkih rješenja i napredkom medicine općenito. Ponovna operacija i produženo mirovanje predstavlja veliku opasnost za starije osobe.

    U operativnom tretmanu u tretmanu prijeloma vrata femura od osteosintetskih procedura koriste se dinamički vijak kuka (DHS), kanulirani vijci (lag screws) i angularna ploča (slika 1).

     

    Slika 1. Osteosinteze prijeloma vrata femura u dvije projekcije (kanulirani vijci, DHS i angularna ploča).

     

    Mlađa životna dob, manji stupanj dislokacije, manje strma lomna linija, prijelom lateralnog dijela vrata, te odsustvo patoloških promjena na kuku idu u prilog osteosintetskim procedurama, dok starija životna dob, veći stupanj dislokacije, prisustvo rentgenski vidljivih promjena, te prateće bolesti idu u prilog protetskim procedurama. Unutar samih osteosintetskih procedura, osteosinteza kanuliranim vijcima je poštedniji vid tretmana nego ona sa DHS-om, koji daje nešto veću primarnu stabilnost. Angularna ploča se manje upotrebljava. Glavna prednost osteosintetskih procedura je očuvanost prirodnog zgloba i lakša eventualna reoperacija, a nedostaci su mehanički neuspjesi i njegove komplikacije, te produžena zabrana oslonca.

    Međutim, i repozicija i operacija dodatno oštečuju nježne krvne žile vrata femura. Ovim istraživanjem smo željeli ustanoviti kako način tretmana impaktiranog prijeloma vrta femura utiče na pojavu aseptične nekroze glave femura.

     

    Tabela 1. Općeprihvaćene prednosti, nedostaci i indikacije za pojedinu vrstu tretmana prijeloma vrata femura (4).

    vrsta tretmana: prednosti nedostaci Indikacije
    konzervativni

    tretman

    – nema operacije i njenih komplikacija – povišeni mortalitet ,

    – dislokacije,

    – pseudoartroze,

    – osteonekroze

    – kontraindikacije za operativni zahvat

    -Pauwels I

    osteosinteza vrata femura

    (DHS, spong. vijci)

    – očuvan prirodni zglob

    – lakša reoperacija

    – osteonekroze

    – pseudoartroze

    – infekcije

    – posttraumatske artroze

    – zabrana oslonca 6 sedmica do 6 mjeseci

    -mlađi od 65 god. bez prethodnih bolesti kuka (tumor, artroza, displazija,infekcija)

    – tip Garden I i II

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Pacijenti i metode
     

    U retrospektivnoj studiji smo pregledali dokumetaciju svih bolesnika koji su liječeni na Klinici za traumatologiju u Ljubljani u periodu 01.01.1987. do 31.12.2001. zbog prijeloma vrata femura. Analizirana je medicinska dokumentacija (kliničke izvještaje i RTG slike) na prijemu i kontrolnim pregledima.

    U početnom uzorku bilo je 1632 bolesnika sa prijelomom vrata femura. Pri povredi prijelom je bio dislociran u 1267 pacijenata (77,63%) (Garden III i IV), dok impaktirani prijelom (Garden I i II) je imalo 365 pacijenata (22,4%).

     

    Slika 2. Podjela prijeloma vrata femura po Gardenu

    Obzirom da smo željeli analizirati dugoročne uspjehe tretmana analizirali smo samo one pacijente čiji kontrolni pregled je bio duži od pola godine od dana povrede, tako da smo na kraju dobili 94 takva pacijenta.

    Večina bolesnika iz te skupine, njih 79 (84,0%) je bila primarno liječena konzervativno, sa prosječnom starošču 68,57 godina (29,55-92). Taj vid tretmana je bio uspješan za njih 63 (79,7%), dok kod 16 pacijenata (20,3%) je bila potrebna operacija. Prosječno vrijeme od povrede do operacije bilo je 83 (3-460) dana. Primarno operiranih pacijenata sa impaktiranim lomom vrata femura je bilo 15 (16%). Njihova prosječna starost je bila 67,8 (32-91) godinu. Od povrede do operacije u prosjeku je proteklo 4,7 (1-11) dana. Najčešći način tretmna kod ovih pacijenata je bila osteosinteza sa tri kanulirana vijka ili DHS-om – tabela 2.

     

    Tabela 2: Broj i vrsta osteosinteza kod bolesnika sa impaktiranim lomom vrta femura.

     

    vrsta osteosinteze primarno

    operirani

    op. nakon konz. tretmana ukupno
    angularna ploča sa 4 vijka 1 2 3
    ang. ploča sa vijka + spong. vijak 1 0 1
    ang. ploča i vijak 1 2 3
    ang. ploča i vijak + 1 spong. vijak 1 0 1
    3 spong. vijka 5 3 8
    DHS 5 3 8
    totalna proteza 1 2 3
    parcijalna proteza 0 4 4
    ukupno 15 16 31

     

    U statističkoj analizi upotrebljavan je λ2 – test (5).

     

    Rezultati

     

    Od 31 operiranog bolesnika iz skupine analiziranih pacijenata, 15 je bilo primarno operirano, dok kod ostalih 16 prvo je bilo pokušano konzervativno liječenje. Kod 13 pacijenata je došlo do dislokacije fragmenata, dok kod troje se je razvila pseudoartroza.

    Kod 63 pacijenta liječenje je bilo neoperativno i kasnije nije bila potrebna osteosinteza. U ovoj skupini primječena je pojva aseptične nekroze glave femura kod 9 pacijenata.

    Radna hipoteza govori o povezanosti načina liječenja impaktiranog prijeloma vrata femura femura i pojvi aseptične nekroze. U tabeli 3. prikazane su pojedinačne apsolutne frekvencije.

     

    Tabela 3. Pojava aseptiče nekroze prema načinu tretmana

     

      Primarno operirani konzervativno op. nakon konz. tretmana ukupno
    aseptična nekroza 1 6 2 9
    bez asept. nekroze 14 57 14 85
    ukupno 15 63 16 94

     

    λ2-test pomoču kojeg smo ispitli poveznost ovih varijabli je nizak, stopa rizika odbacivanja hipoteze o različitosti uzoraka voma visoka (p=0,4295). Povezanost između obaju veličina je statistički bezznačajna što znači da u našem uzorku način tretmana ne utiče na pojavu aseptične nekroze – tabela 4.

     

    Tabela 4. λ2 – test: uticaj načina liječenja na pojavu aseptične nekroze.

     

      vrijednost dvostruka sig.
    Pearsonov λ2 0,305 0,859
    broj bolesnika 94  

    Diskusija

     

    Udio starije populacije u društvu postaje sve veći, a time i broj pratečih oboljenja, stanja i povreda, među kojima prijelom kuka zauzima značajno mjesto. Prijelom kuka zahtjeva relativno dugu hospitalizaciju i dug rehabilitacioni postupak za koji pacijent često nema dovoljno psihofizičke energije (6,7). Cilj tretmana je smanjiti bol i što prije mobilizirati pacijenta ćime bi se poboljšao kvalitet života i reducirala smrtnost. Tretman ovih povreda je za pacijente neophodan, naporan i neizvjestan, za medicinsko osoblje dug i čest, a za društvo u cijelini neophodan i skup (8).

    To su uglavnom starije osobe ženskog spola sa dobrom prethodnom pokretljivošću koje su zadobile prijelom vrata femura nakon minimalne traume. Kardiovaskularna oboljenja, dijabetes melitus, neurološka oboljenja i plučne bolesti su najčešće bolesti u ovoj grupi, slično kao i u ostatku populacija te životne dobi. Inaće, prateča oboljenja u znantnoj mjeri utiću na tok liječenja i krajnji klinički rezultat (9).

    U našem istraživanju pregledali smo zdravstvenu dokumentaciju i dobili mnoge podatke o liječenju pacijenata sa impaktiranim prijelomom vrata femura na Klinici za traumatologiju u Ljubljani. Početni petnestogodišnji uzorak bio je veoma velik – 1632 pacijenta. Obzirom da se aseptična nekroza javlja kao kasna komplikacija prijeloma vrata femura (10), detaljnije samo analizirali samo one bolesnike koje su imali kontrolni pregled nakon pola godine. Uspjeh osteosinteze i dislociranih i impaktiranih prijeloma vrata femura kod starijih osoba je manifestira se odsustvom komplikacija, dobrom postoperativnom pokretljivošču, odnosno zadovoljavajučoj kvaliteti života.

    Večina impaktiranih prijeloma zarasta konzervativnim metodama, dok največu teškoću predstavljaju dislokacije prethodno impaktiranog loma (11). Operativni tretman takvih bolesnika smanjuje vrijeme bolničkog tretmana i omogučuje ranije opterečenje operisane noge i hod (12). Dislokacija glave femura je povezana sa aseptičnom nekrozom, a oštečenje žila je srazmjerno stepenu dislokacije loma (13). U našem istraživanju smo analizirali da li osteosinteza, zbog smanjenja mogučnosti dislokacije, utiče i na smanjenje vjerovatnoće pojave aseptične nekroze glave femura. Međutim, i sama osteosinteza dodatno oštečuje krvne žile u području vrata (14).

    Našu hipotezu da je aseptična nekroza glave femura nakon impaktiranog prijeloma vrata femura jednako česta kod konzervativnog i osteosintetskog tretmana samo provjerili statisitčki. Obrada uzorka je dala nizak λ2 (0,305), dok stepen rizika za odbacivanje hipoteze je bio veoma visok (p=0,4905). Time smo pokazali da ne postoji uticaj načina liječenja na nastanak aseptične nekroze glave femura nakon impaktiranog prijeloma vrata femura.

    Ipak, pri izboru metode liječenja impaktiranog prijeloma vrata femura moramo analizirati svakog bolesnika posebno. Ispravnu odluku možemo donijeti samo ukoliko uzmemo u obzir i prateče bolesti, starost bolesnika i ostale faktore koji utiču na tok liječenja. Kod starijih bolesnika postoji veči rizik za dislokaciju impaktoranog prijeloma vrata femura nego kod mlađih pa je stoga primjerenije konzervativno liječenje (15). Međutim, kod starijih pacijenata operacija je često neizvodiva zbog pratečih bolesti. Ako ocjenimo da ti pacijenti će surađivati i da neće prerano opterečavati nogu, možemo bez većeg rizika za razvoj aseptične nekroze takve bolesnike liječiti konzervativno. Uvijek moramo odvagati prednosti i rizike pojedine vrste tretmana kako bi njime poboljšali kvalitet života bolesnika.

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Literatura

     

    1. Canale ST.Campbells Operative orthopaedics.Mosby, St.Louis 1998, 9th edition; 3:2217-20.
    2. Lestrange NR. Bipolar arthroplasty for 496 hip fractures. Clin. Orthop 1995; 316:25-30.
    3. Overgaard S, Jensen T, Bonde G, Mossing NB. The uncemented bipolar hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures, Acta Orthop Scand 1991; 62(2):115-120.
    4. Hančević J. Prijelomi i iščašenja. Naklada Slap, Jastrebarsko, 1998; 287-10.
    5. Matthews DE, Farewell VT. Using and Understanding of Medical Statistics, Karger- New York 1985; 67-137.
    6. Pai VS, Arden D, Wilson N. Fractured neck of femur in the mobile independent elderly patient: should we treat with total hip replacement? J Orthop Surg (Hong Kong). 2003 Dec;11(2):123-8.
    7. Hudson JI, Kenzora MD, Hebel JR, et al. Eight-year outcome associated with clinical options in the management of femoral neck fractures. Clin Orthop 1998; 348:59-66.
    8. Parker MJ, Myles JW, Anand JK. Cost-benefit Analysis of hip fracture treatment, J Bone Joint Surg Br 1992; 74-B:261-4.
    9. van der Lugt JC, Dijkstra SD. Satisfactory results of Stanmore total hip arthroplasty after failed osteosynthesis of the femoral neck. Acta Orthop Belg. 2004 Feb;70(1):25-30.
    10. Posinković B. Prijelom vrata femura. Školska knjiga Zagreb 1985; 1: 47.
    11. Otremski I, Katz A, Dekel S, Salama R, Newman RJ. Natural history of impacted subcapital femoral fractures and its relevance to treatment options. Injury 1990;21:379-381.
    12. Cserhati P, Kazar G, Manninger J, Fekete K, Frenyo S. Non-operative or operative treatment for undisplaced neck fractures: a comparative study of 122 non-operative and 125 operative treated cases. Injury 1996;27(8):583-591.
    13. Calandruccio RA, Anderson WE. Post-fracture avascular necrosis of the femoral head: correlation of experimental and clinical studies. Clin Orthop 1980;152:49-84.
    14. Messmer P, Sokolic P, Matter P. Femoral neck fracture and femoral head necrosis. Helv Chir Acta 1993; 59(5-6):993-1000.
    15. Chiu FY, Lo Wh. Undisplaced femoral neck fracture in the elderly. Arch Orthop Trauma Surg 1996;115(2):90-93.